調查時間：   年    月   日    時    分

調查地點：                                                            

調查 人：                       單位：                                    

                       單位：                                     

記 錄 人：                      單位：                                   

被調查人姓名：        性別：    年齡：     民族：     文化程度:        

工作單位：       政治面貌：            崗位：              

家庭住址：                 聯系電話：                        

調查記錄 ：

調查人：我們是          工作人員。現向你調查了解關于你申請解除聘用合同的有關情況，請你如實陳述反映有關情況，并對你陳述反映的內容負責。你是否清楚？

    答： 清楚                                                                      

    問： 你叫什么名字？介紹一下你的基本情況                                                                      

     答：我叫xxx，1977年10月15日出生，居民身份號碼513523xxxxxxxx ，1995年7月在xx縣xxxx中心參加工作，屬自收自支事業編制。                                                                         

     問：你是什么時候到現單位工作的？                                                                         

     答：                                                                         

      問：你提出解除聘用合同申請的時間和原因？                                                                         

      答：                                                                          

     問：你在申請解除與xxxx中心的聘用合同時，是否有單位或人員脅迫你提出解除聘用合同申請？                                                         

      答：                                                               

      問：你提出解除聘用合同的申請后，xxxx中心與你協商一致，于 年 月 日同意解除聘用合同；現再次征求你的意見，你是仍否決定解除與區不動產登記中心的聘用合同？               

     答：                                                  

     問：解除與xxxx中心的聘用合同后，你是否要求xxxx中心給予相關補償？                                                                       

     答：                                                               

     問： 就你申請解除與xxxx中心的聘用合同，你還有其他需要補充說明沒有？                                                       

     答：                                                         

     以上記錄與你所說是否一致，如一致，請簽字認可。