干部職工喪失工作能力程度鑒定表填寫范本
- 更新時(shí)間：2014-06-18
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常用表格
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機(jī)關(guān)事業(yè)單位中因傷病不能正常工作的人員，經(jīng)本人申請(qǐng)，單位和主管部門同意，鑒定為完全、基本或部分喪失工作勞動(dòng)能力的，符合相關(guān)條件的可以辦理退休手續(xù)。
所需上交材料：?jiǎn)挝缓椭鞴懿块T同意的本人病退申請(qǐng)及其他相關(guān)材料（近期免冠一寸相片2張、身份證復(fù)印件、退休報(bào)批表、近3年的縣級(jí)以上醫(yī)院相關(guān)病歷資料）
所需費(fèi)用：勞動(dòng)能力鑒定初鑒費(fèi)（400元/人）。
干部（職工）喪失工作能力程度鑒定表
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姓名 |
龍軍 |
性別 |
男 |
職務(wù) 工種 |
電焊高級(jí)工 |
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參加工 作時(shí)間 |
1977.4 |
身份證號(hào)碼 |
50023919570205xxxx |
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病傷發(fā)時(shí)間 |
2013.1 |
是否工傷 |
是 |
聯(lián)系電話 |
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病傷情況及治療經(jīng)過(guò)： 2013年1月，在維修單位鍋爐的時(shí)候，因設(shè)備故障，造成重度燒傷，經(jīng)近一年的治療，病情有所好轉(zhuǎn)，但生活仍然不能自理，需要他人護(hù)理。 申請(qǐng)人簽名： 年 月 日 |
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申請(qǐng)鑒定科別（對(duì)應(yīng)科別打“ √ ”）： 一、內(nèi)科 1、心血管□ 2、泌尿、內(nèi)分泌□ 3、消化□ 4、呼 吸□ 5、血 液□ 二、神經(jīng)科□ 三、精神科□ 四、外科□ 五、骨科□ 六、婦科□ 七、眼科□ 八、耳鼻咽喉科□ 九、口腔科□ 十、其他□ |
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申報(bào)人單位意見(jiàn)： 年 月 日（公章） |
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主管部門審查意見(jiàn)： 年 月 日（公章） |
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機(jī)關(guān)事業(yè)單位傷殘鑒定委員會(huì)醫(yī)療組鑒定意見(jiàn)： 年 月 日（公章） |
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機(jī)關(guān)事業(yè)單位傷殘委員會(huì)鑒定意見(jiàn)（代鑒定通知書）： 年 月 日（公章） |
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注：本表用A4紙雙面打印。