干部職工喪失工作能力程度鑒定表填寫范本
- 更新時間：2014-06-18
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常用表格
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機關事業單位中因傷病不能正常工作的人員，經本人申請，單位和主管部門同意，鑒定為完全、基本或部分喪失工作勞動能力的，符合相關條件的可以辦理退休手續。
所需上交材料：單位和主管部門同意的本人病退申請及其他相關材料（近期免冠一寸相片2張、身份證復印件、退休報批表、近3年的縣級以上醫院相關病歷資料）
所需費用：勞動能力鑒定初鑒費（400元/人）。
干部（職工）喪失工作能力程度鑒定表
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姓名 |
龍軍 |
性別 |
男 |
職務 工種 |
電焊高級工 |
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參加工 作時間 |
1977.4 |
身份證號碼 |
50023919570205xxxx |
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病傷發時間 |
2013.1 |
是否工傷 |
是 |
聯系電話 |
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病傷情況及治療經過： 2013年1月，在維修單位鍋爐的時候，因設備故障，造成重度燒傷，經近一年的治療，病情有所好轉，但生活仍然不能自理，需要他人護理。 申請人簽名： 年 月 日 |
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申請鑒定科別（對應科別打“ √ ”）： 一、內科 1、心血管□ 2、泌尿、內分泌□ 3、消化□ 4、呼 吸□ 5、血 液□ 二、神經科□ 三、精神科□ 四、外科□ 五、骨科□ 六、婦科□ 七、眼科□ 八、耳鼻咽喉科□ 九、口腔科□ 十、其他□ |
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申報人單位意見： 年 月 日（公章） |
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主管部門審查意見： 年 月 日（公章） |
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機關事業單位傷殘鑒定委員會醫療組鑒定意見： 年 月 日（公章） |
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機關事業單位傷殘委員會鑒定意見（代鑒定通知書）： 年 月 日（公章） |
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注：本表用A4紙雙面打印。