上半年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金運(yùn)行情況及全年基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警
- 更新時(shí)間：2021-01-16 11:49:26
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工作總結(jié)
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2021年上半年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金運(yùn)行情況及全年基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警第1篇
我縣城鄉(xiāng)醫(yī)保工作在縣委、縣政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在上級(jí)各部門的指導(dǎo)下，較好的完成了籌資及半年基金管理工作。半年來通過推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管制度建設(shè)，加強(qiáng)了對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)和基金使用的監(jiān)管，采取協(xié)議管理較好的保證了參保群眾受益率。但各級(jí)醫(yī)療費(fèi)用快速增長，基金支出明顯高于去年，基金處于高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)行。為及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，保證今年城鄉(xiāng)醫(yī)保基金更科學(xué)、高效的管理，現(xiàn)將我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金運(yùn)行情況報(bào)告如下：
一、2018年我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資情況
（一）城鄉(xiāng)居民參保情況。截止6月底我縣城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)為322778人，較2017年增加了3170人。
（二）資金籌集情況。2018年我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)預(yù)計(jì)為324805人，籌資標(biāo)準(zhǔn)為人均700元，其中：各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助490元（中央財(cái)政356元、省級(jí)財(cái)政115.6元、縣級(jí)財(cái)政18.4元），個(gè)人繳費(fèi)210元（含意外傷害與大病保險(xiǎn)60元）；基金總量為22736.35萬元，其中：各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助為15915.445萬元，個(gè)人繳費(fèi)為6820.905萬元。意外傷害與大病保險(xiǎn)經(jīng)政府招標(biāo)確定交由人財(cái)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，按人次60元標(biāo)準(zhǔn)籌集，基金總量為1948.83萬元，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金統(tǒng)一劃撥給人財(cái)保險(xiǎn)公司，因此2018年我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金實(shí)際可用總量為20787.52萬元。
二、2018年上半年與2017年同期數(shù)據(jù)對(duì)比
1、就診人次對(duì)基金支出的影響
2018年上半年總補(bǔ)償人次為102106人，住院補(bǔ)償35149人次，其中：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院119人次，占總住院人次的33.14%；縣級(jí)住院17752人次，占總住院人次的50.51%；市級(jí)醫(yī)院1848人次，占總住院人次的5.25%；省級(jí)及省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)3900人次，占總住院人次的11.1%。建檔立卡貧困戶住院12624人次；占總住院人次的35.92%。普通門診63353人次，慢性病門診3604人，特殊病種住院1620人次。
2017年同期總補(bǔ)償人次為55254人，住院補(bǔ)償 23277人次，其中：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院8872人次，占總住院人次的38.11%；縣級(jí)醫(yī)院住院 11674人次，占總住院人次的50.15%；市級(jí)醫(yī)院701人次，占總住院人次的3.01%；省級(jí)及省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)2731人次，占總住院人次的11.73%。建檔立卡貧困戶住院6750人次，占總住院人次的28.99%。普通門診31188人次，慢性病門診789人次，特殊病種住院358人次。
由上述數(shù)據(jù)可以看出：2018年上半年補(bǔ)償人次變化為：總補(bǔ)償人次增加了46852人次，住院補(bǔ)償人次增加了11872人，增長了51%，其中：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院增加了2777人次；縣級(jí)醫(yī)院住院增加了6078人次；市級(jí)醫(yī)院住院增加1147人次；省級(jí)及省外醫(yī)院住院增加了1169人次。市級(jí)以上醫(yī)院住院增加了2316人次；建檔立卡貧困戶住院增加了5874人次。門診就診增加了32165人次，增長了103.13%。慢性病門診增加了2815人次，特殊病種住院增加1262人次。
由上述數(shù)據(jù)可以得出：2018年上半年我縣住院人次大幅增加，縣級(jí)醫(yī)院增長最多；建檔立卡貧困戶較2017年同期翻了一倍，占增長人次的一半，說明貧困戶實(shí)際報(bào)銷不低于90%的政策刺激了貧困患者就醫(yī)需求；普通門診也增長了一倍。由補(bǔ)償人次增長情況可以看出2018年上半年比2017年同期住院增長了84.79%，對(duì)基金支出影響較大，因此2018年上半年就診人次大幅增長是影響2018年上半年基金支出的主要因素。
2、基金使用情況
2018年上半年城鄉(xiāng)醫(yī)保基金支出資金14547.48萬元，占可用基金總量的69.98%。其中：住院基金支出12888.16萬元，占可用基金總量的61.99%；普通門診基金支出1093.36萬元，普通門診基金支出占可用基金總量的7.51%；門診慢性病基金支出565.97萬元，門診慢性病基金支出占可用基金總量的3.9%。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院基金支出1866.16萬元，占可用基金總量的8.97%；縣級(jí)醫(yī)院住院基金支出7243.4萬元，占可用總基金的34.84%；市級(jí)醫(yī)院住院基金支出987.49萬元，占可用總基金的4.75%；省級(jí)及省外醫(yī)院住院基金支出2791.11萬元，占可用總基金的13.43%。
2017年同期城鄉(xiāng)醫(yī)保基金支出資金8691.87萬元，其中：住院基金支出7589.39萬元；普通門診基金支出863.97萬元，門診慢性病基金支出238.51萬元。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院基金支出1012.35萬元；縣級(jí)醫(yī)院住院基金支出4105.29萬元；市級(jí)醫(yī)院住院基金支出429.78萬元；省級(jí)及省外醫(yī)院住院基金支出2041.97萬元。
由上述數(shù)據(jù)可以看出，2018年上半年與2017年同期基金支出增加了5855.61萬元，增幅達(dá)67.37%。其中：住院基金支出增加了5298.77萬元，增幅達(dá)69.82%；普通門診基金支出增加了229.39萬元，增幅達(dá)26.55%；慢性病基金支出增加了327.46萬元，增幅達(dá)137.29%。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院增加853.81萬元，增幅達(dá)84.33%；縣級(jí)醫(yī)院增加3138.11萬元，增幅達(dá)76.44%；市級(jí)醫(yī)院增加557.71萬元，增幅達(dá)129.76%；省級(jí)及省外醫(yī)院增加了749.14萬元，增幅達(dá)36.69%。
由上述數(shù)據(jù)可以得出：2018年上半年基金支出同比2017年同期各級(jí)醫(yī)院增長幅度均較高，其中鄉(xiāng)級(jí)衛(wèi)生院、縣級(jí)及市級(jí)醫(yī)院增幅最大。住院基金支出是影響基金支出的主要因素，根據(jù)基金支出額度，縣級(jí)醫(yī)院住院基金支出是影響基金支出的重要因素。
3、住院次均費(fèi)用
2018年上半年住院次均費(fèi)用為6171.8元/人，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院次均費(fèi)用1984.65元/人，縣級(jí)醫(yī)院住院次均費(fèi)用5904.83元/人，市級(jí)醫(yī)院住院次均費(fèi)用8201.19元/人，省級(jí)及省外醫(yī)院住院次均費(fèi)用20325.67元/人，慢性病門診次均費(fèi)用3152.17元/人。
2017年上半年住院次均費(fèi)用為5445.29元/人，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院次均費(fèi)用1452.99元/人，縣級(jí)醫(yī)院住院次均費(fèi)用5300.86元/人，市級(jí)醫(yī)院住院次均費(fèi)用10429.97元/人，省級(jí)及省外醫(yī)院住院次均費(fèi)用19031.16元/人，慢性病門診次均費(fèi)用2650.78元/人。
由上述數(shù)據(jù)可以看出，2018年上半年住院次均費(fèi)用增長726.51元，增長率為13.34%，其中：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院次均費(fèi)用增長531.66元，增長率為36.59%；縣級(jí)醫(yī)院住院次均費(fèi)用增長603.97元，增長率為11.39%；市級(jí)醫(yī)院住院次均費(fèi)用降低了2228.78元，降低幅度為21.36%；省級(jí)及省外醫(yī)院住院次均費(fèi)用增長1294.51元，增長率為6.8%；慢性病門診次均費(fèi)用增長501.39元，增長幅度為18.91%。
由上述數(shù)據(jù)可以得出結(jié)論：2018年各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上半年次均費(fèi)用都有大幅增長，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣級(jí)、省級(jí)以上醫(yī)院，是2018年上半年基金支出幅度增長的重要因素。但市級(jí)醫(yī)院有大幅下降，主要原因是撫州光明眼科醫(yī)院開展了免費(fèi)白內(nèi)障手術(shù)，導(dǎo)致就診人數(shù)（817人次）大幅增加，拉低了市級(jí)醫(yī)院住院次均費(fèi)用。
4、政策調(diào)整情況
1、2018年取消個(gè)人賬戶，全面實(shí)施門診統(tǒng)籌制度，個(gè)人門診統(tǒng)籌余額不能結(jié)余到下一年使用，導(dǎo)致門診就診人次大量增加，門診基金支出金額增加了229.39萬元，但未超過當(dāng)年統(tǒng)籌預(yù)算數(shù)，對(duì)2018年上半年基金支出影響不大。
2、健康扶貧政策：建檔立卡貧困戶就醫(yī)實(shí)際補(bǔ)償不低于90%的政策。2018年上半年住院12624人次較2017年同期增加了3481人次，基金支出了4050.82萬元較2017年同期增加了2381.41萬元，增長幅度達(dá)142.65%，因此健康扶貧政策對(duì)2018年上半年基金支出影響較大，是導(dǎo)致基金支出增長的主要原因。
三、2018年上半年基金支出情況分析
1、基金支出情況：2018年上半年基金支出為14547.48萬元，占可用總基金的69.98%，2017年同期支出8691.87萬元，2018年上半年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支出與2017年同期對(duì)比，增加了5855.61萬元，增幅達(dá)67.37%。因此2018年上半年基金支出超過控制水平線，存在較大風(fēng)險(xiǎn)。
2、影響2018年上半年基金支出的主要因素。表因：是某些醫(yī)院住院人次、次均費(fèi)用增長過快造成基金支出量增長幅度過大，尤其是縣級(jí)醫(yī)院；內(nèi)因：一是醫(yī)改政策因素影響。如門診診療費(fèi)用支付過大過多，僅縣人民醫(yī)院2018年上半年就支付了35.55萬元、縣級(jí)醫(yī)院藥占比控制導(dǎo)致各種檢查費(fèi)用大幅攀升、各種檢查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)用及治療費(fèi)用收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)政策提高；二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是醫(yī)生主動(dòng)控費(fèi)意識(shí)不強(qiáng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)追求醫(yī)院更好發(fā)展，醫(yī)務(wù)人員追求利益最大化，要求他們自己主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用上漲，沒有更有效的醫(yī)改政策是很難行得通；三是健康扶貧政策刺激了建檔立卡貧困戶的就醫(yī)需求，2018年上半年基金超支的50%以上是扶貧方面的以及在政策執(zhí)行中的諸多問題如占著床位拒不出院、出院不辦理手續(xù)也不繳納個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用、小病大治、冒名住院等，在當(dāng)前一切以扶貧工作為重的環(huán)境下希望有關(guān)部門能高度重視醫(yī)保基金超額運(yùn)行的巨大風(fēng)險(xiǎn)；四是城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合后存在一定磨合期、責(zé)職劃分不明確，導(dǎo)致醫(yī)保控費(fèi)政策銜接不到位，醫(yī)保政策管理方面應(yīng)該出臺(tái)有效措施加大控制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲的力度。
四、2018年全年基金支出情況預(yù)測(cè)
根據(jù)2017年同期基金支出數(shù)據(jù)和年終支出數(shù)據(jù)，結(jié)合2018年上半年數(shù)據(jù)可以得出全年基金支出將達(dá)到139.96%，超值39.96%，約為8306.69萬元，其中：健康扶貧支出超值達(dá)22.91%。約為4762.82萬元。
五、下一步工作打算
根據(jù)上半年基金支出情況，2018年下半年主要工作包括：
1、加強(qiáng)政策宣傳，要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，嚴(yán)格把握病人入院指征和標(biāo)準(zhǔn)，合理引導(dǎo)建檔立卡貧困戶患者就醫(yī)，防止醫(yī)療資源重復(fù)浪費(fèi)。
2、加強(qiáng)對(duì)住院基金支出的監(jiān)管力度，重點(diǎn)對(duì)掛床住院、門診患者轉(zhuǎn)住院的檢查力度，減輕違規(guī)住院對(duì)住院人次增長過大的壓力。重點(diǎn)打擊借證就醫(yī)、小病大治等違法行為。
3、繼續(xù)做好次均費(fèi)用控制工作，尤其是縣鄉(xiāng)醫(yī)院次均費(fèi)用，加大監(jiān)管與審核力度，確保2018年醫(yī)保基金安全運(yùn)行。
2021年上半年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金運(yùn)行情況及全年基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警第2篇
2017年，我市完成了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的整合工作，建立了市級(jí)統(tǒng)籌的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并從2018年1月1日起正式運(yùn)行，所有由新農(nóng)合定點(diǎn)管理的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全部納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理。截至2018年6月，米易縣納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)協(xié)議管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)22家，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院12家。根據(jù)縣醫(yī)保局對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的日常監(jiān)管及上半年全縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金運(yùn)行情況反映出鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展存在以下問題：
（1）執(zhí)行政策不到位，內(nèi)部管理跟不上。部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的干部職工對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合工作的認(rèn)識(shí)不足，對(duì)新制度、新政策、新規(guī)范的解讀不深不透，對(duì)醫(yī)保智能審核、基金支付、定點(diǎn)監(jiān)管等方式不適應(yīng)，對(duì)住院指針把握、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目內(nèi)涵及物價(jià)收費(fèi)等政策執(zhí)行不到位。醫(yī)院內(nèi)部管理能力提升乏力，絕大部分的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院缺乏專職的信息化管理人員，更缺乏科學(xué)有效的藥品、耗材購銷存管理理念，醫(yī)保經(jīng)管人員與院內(nèi)業(yè)務(wù)及后勤科室缺乏有效溝通配合，難以形成合力。
（2）功能定位轉(zhuǎn)變，診療能力下降。基層公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院功能定位轉(zhuǎn)變,由重醫(yī)輕防轉(zhuǎn)向基本醫(yī)療服務(wù)與基本公共衛(wèi)生服務(wù)并重。改革后的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在履行基本公共衛(wèi)生服務(wù)職責(zé)方面花費(fèi)了大量的人、財(cái)、物，但基本醫(yī)療服務(wù)能力方面的建設(shè)并未得到有效加強(qiáng)，反而有所萎縮。全面實(shí)施基本藥物制度和藥品零差率銷售制度后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本醫(yī)療服務(wù)能力再次打了折扣。根據(jù)規(guī)定可以使用的藥品無法從陽光平臺(tái)上采購，能夠采購到的藥品，與縣級(jí)（二級(jí)）醫(yī)院甚至民營醫(yī)院相比毫無競(jìng)爭優(yōu)勢(shì)，所以不敢采購或者少量采購，這樣就導(dǎo)致患者到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看得了病買不了藥，尷尬地讓患者流失。《攀枝花市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》實(shí)施后，將普通門診統(tǒng)籌基金的使用范圍擴(kuò)大到了市內(nèi)所有二級(jí)及以下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，且報(bào)銷比例沒有向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院傾斜，門診就醫(yī)的參保患者流失越來越嚴(yán)重。2018年1-6月，全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診就診患者132593人次，比去年同期（新農(nóng)合門診人次）減少45365人次；其中，醫(yī)保門診統(tǒng)籌報(bào)銷患者35376人次，比去年同期（新農(nóng)合門診統(tǒng)籌報(bào)銷人次）減少36945人次。
（3）效益人才兩難繼，發(fā)展缺乏內(nèi)動(dòng)力。從2018年1-6月米易縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金使用情況看，全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共使用門診統(tǒng)籌基金88萬元，比去年同期（新農(nóng)合門診統(tǒng)籌基金）減少131萬元。患者流失直接影響了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的經(jīng)營收益，而收益下滑降低了人才激勵(lì)措施的實(shí)施，職工的工作積極性和服務(wù)質(zhì)量隨之下降，醫(yī)療水平全面的醫(yī)護(hù)人員不斷流向民營醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。專業(yè)人才的補(bǔ)充、人員結(jié)構(gòu)的調(diào)整、人力素質(zhì)水平的提升又缺乏資金和政策的傾斜支持，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院嚴(yán)重缺乏發(fā)展的內(nèi)動(dòng)力。
2021年上半年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金運(yùn)行情況及全年基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警第3篇
一、參保人數(shù)及基金收入情況
2019年城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)62.68萬人，中央、省、縣、個(gè)人按416：104：0：220的比例籌集資金，應(yīng)籌集資金4.69億元，2020年截止6月底參加城鄉(xiāng)居民62.89萬人，中央、省、縣：個(gè)人按440：110：0：250的比例籌集資金，應(yīng)籌集資金5.03億元，參保人數(shù)同比上升0.33%，籌集資金同比增長7.2%。
二、待遇人次及基金支出情況（系統(tǒng)數(shù)據(jù)1月1-6月30）
1、基本醫(yī)療待遇人次。普通住院2019年1-6月份26834人次，2020年1-6月份24661人次，同比下降8.1%。單病種住院2019年1-6月份15533人次，2020年1-6月份10344人次，同比下降33.4%。住院分娩2019年1-6月份2412人次，2020年1-6月份1797人次，同比下降25.49%。意外傷害住院2019年1-6月份2292人次，2020年1-6月份2111人次，同比降低7.89%。慢性病門診2019年1-6月份67023人次，2020年1-6月份80460人次，同比增長20.04%。普通門診2019年1-6月份152922人次，2020年1-6月份133338人次，同比下降12.8%，2019年1-6月份藥房購藥18885人次，2020年1-6月份藥房購藥12455人次，同比下降34.04%。2019年1-6月份大病保險(xiǎn)7028人次，2020年1-6月份大病保險(xiǎn)5576人次，同比下降20.66%。
2、基本醫(yī)療支出情況。基本醫(yī)療總支出2019年1-6月份21180.35萬元，2020年1-6月份18191.84萬元，同比下降14.1%。其中，普通住院支出2019年1-6月份12015.萬元，2020年1-6月份9928.11萬元，同比下降17.37%。單病種住院支出2019年1-6月份5173.59萬元，2020年1-6月份3666.66萬元，同比下降29.12%。住院分娩支出2019年1-6月份192.76萬元，2020年1-6月份178.05萬元，同比下降7.63%。意外傷害住院支出2019年1-6月份970.56萬元，2020年1-6月份891.85萬元，同比下降8.1%。慢性病門診支出2019年1-6月份2185.97萬元， 2020年1-6月份3035.16萬元，同比上升38.84%。普通門診支出2019年1-6月份1.83萬元，2020年1-6月份492.01萬元，同比下降23.34%，2019年1-6月藥房購藥99.66萬元，2020年1-6月藥房購藥71.19萬元，同比下降28.56%。2019年1-6月份大病保險(xiǎn)支出2226.48萬元，2020年1-6月份大病保險(xiǎn)支出1622.04萬元，同比下降27.14%。
三、貧困人口享受醫(yī)療保障情況
2020年度，我縣建檔立卡貧困人口8.1萬人。2020年1-6月份貧困人口實(shí)際發(fā)生醫(yī)療總費(fèi)用8810萬元，全縣醫(yī)療費(fèi)用34361萬元，占比25.63%，其中基本醫(yī)療統(tǒng)籌支付7461萬元，全縣統(tǒng)籌基金支出18239萬元，占比40.9%，個(gè)人賬戶支付41萬元，全縣233萬元，占比17.59%。
金寨縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心
2020年7月6日