傷殘等級鑒定申請書
- 更新時間：2012-10-30
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常用公文
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傷殘等級鑒定申請書
_______，男， ____年____月_____日生，民族，漢
現住：_______
請求事項：
請求對申請人 內 踝 骨 骨折構成的殘疾等級進行鑒定。
事實與理由：
____年____月_____日_______時_______分.申請人駕駛電動車由東向西進入東加油站.右轉道行駛的出租車車速過快.發生碰撞后.致使申請人腿部內踝骨骨折。其損害程度已經達到傷殘狀況，現申請對申請人的傷殘等級進行司法鑒定。
此致
_______人民法院
申請人：_______