人身損害賠償協議書
- 更新時間：2012-08-02
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協議書范本
以下是為您推薦的《人身損害賠償協議書》，希望能對您的工作、學習、生活有幫助，歡迎閱讀參考！
樣式一
交通事故人身損害賠償協議書
甲方：_______ 性別_______,身份證號碼_______
乙方：_______ 性別_______,身份證號碼 _______
法定代理人：_______ 性別_______， 身份證號碼 _______
____年____月_____日晚上 _______點，甲方因夜間駕駛農用機動三輪車在倒車時，因該車輛沒有后視鏡和照明燈，且當時該車的剎車制動失靈撞倒正在玩耍的乙方，致使乙方腦組織受傷和身體多處軟組織挫傷，后在_______市中心醫院治療。現甲、乙雙方根據各自的過錯程度，經充分協商，自愿達成如下協議：
一、甲方同意支付醫療費及各種人身損害賠償費用人民幣_______元（大寫：_______元整）給乙方。
二、乙方今后出現其他問題甲方 在承擔相應的責任。
三、_______年后，乙方_______不再因此事追究甲方的任何責任。
四、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。
甲方： 乙方：
____年____月_____日
樣式二
旅游人身損害賠償協議書
甲方： 北京_______旅行社
乙方： 受傷者 _______
____年____月_____日在_______游玩時，不慎將右腳肌健受傷，現就乙方補償事宜雙方達成協議
為下協議：
1、乙方在_______（景點當地）醫療費由甲方承擔；
2、甲方一次性補償乙方誤工費（一個月）100*30=3000元整；
3、甲方一次性支付乙方治療費（換藥費）500元整
4、本協議得雙方簽字生效，乙方日后不得以任何理由任何人再次提出增加或提出任何補償事宜，此事就此終結。
5、本協議得雙方簽字生效。
乙方： 受傷者 _______
____年____月_____日在_______游玩時，不慎將右腳肌健受傷，現就乙方補償事宜雙方達成協議
為下協議：
1、乙方在_______（景點當地）醫療費由甲方承擔；
2、甲方一次性補償乙方誤工費（一個月）100*30=3000元整；
3、甲方一次性支付乙方治療費（換藥費）500元整
4、本協議得雙方簽字生效，乙方日后不得以任何理由任何人再次提出增加或提出任何補償事宜，此事就此終結。
5、本協議得雙方簽字生效。
甲方（簽字）蓋章 _______
乙方（簽字）_______
見證人：（簽字）_______
____年____月_____日
樣式三
甲方：，性別，，族，歲，身份證號： 戶口所在地：，戶口性質：聯系電話：
乙方：
事實概述：
依據《中華人民共和國民法通則》及相關司法解釋，甲、乙雙方在平等自愿、協商一致基礎上，乙方本著人道主義和和諧社會等原則，雙方自愿達成如下協議：
一、本協議簽訂后 日內，乙方同意再一次性支付甲方醫療費、殘疾賠償金、二次手術費等其他各類費用共計人民幣 元，甲方須簽寫收條。之后乙方不再負有任何其他經濟或法律責任。甲方同意放棄其他任何權利主張。
三、甲方今后出現任何問題均與乙方無關。
四、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權利，包括不得訴訟，并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。
三、甲方今后出現任何問題均與乙方無關。
四、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權利，包括不得訴訟，并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。
五、本協議的簽訂并不直接或間接的表示乙方認可對甲方此事負有過錯或法律責任。
六、甲方如違反本協議，則乙方有權要求甲方返還全部費用并賠償其他損失。
七、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。
七、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。
甲方（簽字）： 乙方：
____年____月_____日 ____年____月_____日
樣式四
工傷死亡賠償協議書
甲方：1、李××，王××之子。
2、李××，王××之夫。身份證號碼：………。
3、張××，王××之母。
乙方：××有限責任公司
法定代表人：楊××，職務：××。
丙方：夏××，身份證號碼：………。
甲方李××之妻王××系乙方工人，因工作原因于2007年8月1日發生工傷事故，因醫治無效于2007年8月2日死亡。為妥善解決王**死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本著平等協商、互諒互讓的原則，經協商達成協議如下：
一、喪葬事宜：
甲、乙、丙三方共同配合，及時處理死者喪葬事宜。所需喪葬費用由乙方支付。（全部救治費用已由乙方支付。）
二、賠償金額：
乙方向甲方之張××支付賠償金壹萬元；向甲方之李××、李××支付賠償金捌萬陸仟元。除承擔上述費用外，甲方不得再向乙方主張任何費用。
三、付款期限：
____年____月_____日前支付張××全部賠償金壹萬元，支付李××、李××部分賠償金伍萬元；____年____月_____日前支付李××、李××剩余全部賠償金叁萬陸仟元。
三、違約責任：
1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費（每天50元）、公證費、律師費。
四、擔保條款：
丙方為乙方全面實際地履行賠償義務而向甲方提供擔保。
甲方簽字：
時間：
乙方簽字蓋章：
____年____月_____日
丙方簽字：
____年____月_____日
樣式五
醫療事故賠償協議書
甲方：_______________ （醫療機構）
乙方：_________________ （患方）
甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定，經協商，在完全自愿的情況下達成如下協議：
一、患者基本情況：
姓名： 年齡： 性別： 籍貫： 住址：
身份證號： 住院號：
疾病診斷：
治療結果：
二、方共同認定的醫療事故等級：
三、醫療事故原因
四、賠償數額
1、醫療費：元；
2、誤工費：元；
3、住院伙食補助費：元；
4、陪護費：元；
5、殘疾生活補助費：元；
6、殘疾用具費：元；
7、喪葬費：元；
8、被撫養人生活費：元；
9、交通費：元；
10、住宿費：元；
11、精神損害撫慰金：元；
12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、
住宿費：元（不超過2人）
合計：元
甲方：_______________ （醫療機構）
乙方：_________________ （患方）
甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定，經協商，在完全自愿的情況下達成如下協議：
一、患者基本情況：
姓名： 年齡： 性別： 籍貫： 住址：
身份證號： 住院號：
疾病診斷：
治療結果：
二、方共同認定的醫療事故等級：
三、醫療事故原因
四、賠償數額
1、醫療費：元；
2、誤工費：元；
3、住院伙食補助費：元；
4、陪護費：元；
5、殘疾生活補助費：元；
6、殘疾用具費：元；
7、喪葬費：元；
8、被撫養人生活費：元；
9、交通費：元；
10、住宿費：元；
11、精神損害撫慰金：元；
12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、
住宿費：元（不超過2人）
合計：元
五、償款給付時間：
六、違約責任
七、其他
1、出院處理：
2、如為死亡患者，尸體處理
3、其他
六、違約責任
七、其他
1、出院處理：
2、如為死亡患者，尸體處理
3、其他
八、上述協議經雙方簽字或蓋章后生效。
甲方： 乙方：
代理人： 代理人：
日期： 日期：
見證人：
日期：
樣式六
代理人： 代理人：
日期： 日期：
見證人：
日期：
樣式六
行政賠償協議書
行賠字第______號
賠償請求人：________________________
委托代理人：________________________
賠償義務機關：______________________
法定代表人：________________________
委托代理人：________________________
委托代理人：________________________
賠償義務機關：______________________
法定代表人：________________________
委托代理人：________________________
賠償請求人認為本機關有違法行使職權的行為，給其合法權益造成了損害，于______年______月______日向本機關提出如下賠償請求：……
經調查表明：……
上述事實有……等證據予以證實。
上述事實有……等證據予以證實。
__________（賠償義務機關）認為……的行為，無法律依據，應予撤消。此行為同時給賠償請求人造成了經濟損失，屬于國家賠償法規定應予賠償的情形，應予賠償；賠償請求人提出的……的損失，不屬于國家賠償法規定的范圍。經賠償義務機關____________與賠償請求人在平等的基礎上自愿協商，就賠償請求事項達成協議如下：……
本協議一式兩份，由賠償請求人和賠償請求機關各執一份。經雙方簽字生效，具有法律效力。
本協議一式兩份，由賠償請求人和賠償請求機關各執一份。經雙方簽字生效，具有法律效力。
賠償請求人：____________
委托代理人：____________
賠償義務機關：__________
法定代理人：____________
______年______月______日
樣式七
公路損害賠償協議書（A）
甲方：
地址：
郵政編碼：
電話號碼：
經辦人：
職務：
其他信息：
地址：
郵政編碼：
電話號碼：
經辦人：
職務：
其他信息：
乙方：
地址：
郵政編碼：
電話號碼：
經辦人/代理人：
職務：
其他信息：
地址：
郵政編碼：
電話號碼：
經辦人/代理人：
職務：
其他信息：
乙方于 年 月 日在 線 處違法實施 行為造成公路損害，甲、乙雙方對此事實予以確認。根據《中華人民共和國公路法》第八十五條第一款之規定，乙方應依法承擔民事責任。
經甲、乙雙方協商一致，乙方通過支付賠償金的方式承擔民事責任。
乙方向甲方支付賠償金總額為人民幣（大寫） 萬 仟 佰 拾 元 角 分 Y 。
乙方應在本協議生效之日起 日內向甲方支付賠償金。支付賠償金方式為 。
本協議自甲、乙雙方蓋章、簽字之日起生效。甲、乙雙方不在同一日蓋章、簽字的，以最后蓋章、簽字日為生效日。乙方由代理人經辦的，代理人簽字視為乙方蓋章、簽字。
甲方：（章） 乙方：（章）
經辦人：（簽字） 經辦人/代理人：（簽字）
年 月 日 年 月 日
公路損害賠償協議書（B）
甲方：
地址：
郵政編碼：
電話號碼：
經辦人：
職務：
其他信息：
地址：
郵政編碼：
電話號碼：
經辦人：
職務：
其他信息：
乙方：
地址：
郵政編碼：
電話號碼：
經辦人/代理人：
職務：
其他信息：
地址：
郵政編碼：
電話號碼：
經辦人/代理人：
職務：
其他信息：
號 車于 年 月 日在 線 處 造成公路路產損失，該車為乙方所有/駕駛，甲、乙雙方對此事實予以確認。
經甲、乙雙方協商一致，乙方通過支付賠償金的方式承擔民事責任。
乙方向甲方支付賠償金總額為人民幣（大寫） 萬 仟 佰 拾 元 角 分 Y 。
乙方應在本協議生效之日起 日內向甲方支付賠償金。支付賠償金方式為 。
本協議自甲、乙雙方蓋章、簽字之日起生效。甲、乙雙方不在同一日蓋章、簽字的，以最后蓋章、簽字日為生效日。乙方由代理人經辦的，代理人簽字視為乙方蓋章、簽字。
甲方：（章） 乙方：（章）
經辦人：（簽字） 經辦人（代理人）：（簽字）
____年____月_____日 ____年____月_____日
樣式九
交通事故死亡賠償協議書
甲方：_______
乙方：_______
____年____月_____日_______時_______分，_______駕駛小客車（內乘_______、_______）由西向東行至_______市_______區_______與_______國道交叉口西1.5公里處時，車輛駛入路北側與路樹相撞，造成王xx搶救無效死亡。現于_______（甲方）與_______的六名近親屬（乙方）就王XX死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：
一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養人生活費等共計貳拾貳萬元（未包括喪葬費，喪葬費壹萬五仟元已經在本協議簽定前由梁XX支付給了_______的哥哥_______）。
二、甲方將上述貳拾貳萬元于本協議簽訂后 日內匯入乙方六人共同指定的銀行帳號。帳號為：
三、上述費用支付給乙方六人后，由乙方六人內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無關。
四、甲方履行匯款義務后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就王xx死亡一事向甲方要求其他任何費用。
五、甲方履行匯款義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
七、本協議內容甲乙雙方共七人已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方共七人明白本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
八、本協議為一次性終結處理協議，
九、本協議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協議一式七份，甲乙雙方每人各執一份。
甲方： 乙方：
____年____月_____日 ____年____月_____日
____年____月_____日_______時_______分，_______駕駛小客車（內乘_______、_______）由西向東行至_______市_______區_______與_______國道交叉口西1.5公里處時，車輛駛入路北側與路樹相撞，造成王xx搶救無效死亡。現于_______（甲方）與_______的六名近親屬（乙方）就王XX死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：
一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養人生活費等共計貳拾貳萬元（未包括喪葬費，喪葬費壹萬五仟元已經在本協議簽定前由梁XX支付給了_______的哥哥_______）。
二、甲方將上述貳拾貳萬元于本協議簽訂后 日內匯入乙方六人共同指定的銀行帳號。帳號為：
三、上述費用支付給乙方六人后，由乙方六人內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無關。
四、甲方履行匯款義務后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就王xx死亡一事向甲方要求其他任何費用。
五、甲方履行匯款義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
七、本協議內容甲乙雙方共七人已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方共七人明白本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
八、本協議為一次性終結處理協議，
九、本協議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協議一式七份，甲乙雙方每人各執一份。
甲方： 乙方：
____年____月_____日 ____年____月_____日
樣式十
故意傷害人身損害賠償協議書
甲方： ，性別，漢族， 年 月出生，住 ，身份證號碼為 ，聯系電話： 。
乙方： ，性別，漢族， 年 月出生，現住 ，聯系電話 。
乙方： ，性別，漢族， 年 月出生，現住 ，聯系電話 。
年 月 日晚上，甲、乙雙方在 地方因口角發生爭斗，甲方左眼受傷（后經法醫鑒定為輕傷）。現甲、乙雙方根據各自的過錯程度，經充分協商，自愿達成如下協議：
一、乙方_______一次性支付醫療費人民幣 元（大寫： 元整）給甲方XX。
二、甲方_______今后左眼出現任何問題均與乙方_______無關。
三、甲方_______今后不得再因此事追究乙方_______的任何責任。
四、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。
甲方： 乙方：
____年____月_____日 ____年____月_____日
____年____月_____日 ____年____月_____日